5, rue du pinson - 68200 Mulhouse

Je soutiens le projet LES SHEDS en adhérant à l'association ou en faisant un don :

Nom / Prénom : ...................................................................... Tél. : ..................................... Courriel : ..............................

Adresse : ..........................................................................................Code postal : ................. Ville : ..................................

Profession (facultatif) : .................................................................................. Date de naissance (facultatif) : .....................

Adhésion 2007/ 2008

O Membre actif jeune (moins de 16 ans) : 2€
O Membre actif : 5€
O Membre bienfaiteur : 25€
O Membre bienfaiteur, autre montant : ...........€
O Membre actif associations : 10€

 

Règlement

O Espèces
O Chèque à l'ordre de l'Association Les Sheds

Signature ...............................................

Date .......................................................